疾病付费3.0版本上线。如何推进医保支付方式改革？

2019年起，医保办实施“按病种付费”方式改革。这项改革至今仍在继续，特定疾病支付现已覆盖健康保险调整的所有领域。 “病假工资”和以前的“项目工资”有什么区别？健康保险和医疗保健如何协同工作并通过病假工资朝着同一个方向发展？ 2026年，国家医保局计划推出3.0版疾病付费捆绑计划。未来需要付出多少努力才能实现医保资金高效使用、医院可持续发展、提高患者获得感的多重目标？ “特病支付”：医保资金使用合理规范。我国传统的健康保险缴费方式是详细的。药物、用品和服务根据使用的数量计费。这些健康保险缴费人倾向于从事过度的医疗实践，例如“大规模处方”和“大规模检测”。国家医保局自2019年起实施“按病付费”支付方式改革，即医保部门将症状和治疗方法相似的住院患者分组，根据历史数据计算统一标准费率，对医院进行“包”付费。目标是合理规范医保资金使用。国家医保局公布了2019年和2024年两个版本的按病种付费方案，“医保患者住院时间不能超过15天”是真的吗？病假工资变更是医保基金与医院之间的结算方式，并非患者的医保待遇。此前的“按项目付费”改为“按病种付费”，“流程付费”将改为“按病种付费”。倾向于“成果支付”。但在实施过程中，一些地方发现年底医保患者收治困难，重症患者被转院。有的医院规定单次住院时间不能超过15天。为什么会出现这种现象呢？有什么解决办法吗？国家健康保险厅自2019年起实行“按病种付费”，无论医院对病情相似的同一组住院病例支付多少费用，医保都会按同样的基础“打包支付”。医院正在从“开设更多项目创收”转向“控制成本创收”。医院被迫削减不必要的检查和药物。但专家表示，医保部门与医疗机构之间缺乏协调，可能会导致医院无法及时转运病人的问题。如果情况复杂或费用过高，则削减必要的医疗服务，或分流住院以出院或重新收治患者，以降低费用。近年来，一些医院开始以“单次住院不超过15天”、“医保最高保额即将用完”等理由要求患者出院。北京大学卫生发展研究中心主任李林：病人每天接受检查、接受手术，可以给医院带来收入。康复过程后期手术占用床位，但实际上并没有给医院带来多少收入。还有一个医院分类，称为平均住院时间。专家表示，平均住院天数是绩效评价体系中反映公立医院管理能力的重要指标。平均住院时间和具体情况付款被称为“平均”和患者的住院时间可能会有所不同。但一些医院只是简单地用每位患者住院一次的“限制”来取代“平均水平”。 “嗯”，一些疑难重症患者没有得到充分的救治。专家建议，在城市三级医院治疗后，病情稳定但需要长期康复的患者，应转至下级医院或专门的康复医院，通过医联体进行康复治疗，增加床位周转率，让更多的患者能够收治到上级医院接受治疗。国家医保办表示，从未出台过“单次住院时间不得超过15天”等限制性规定。如果部分医疗机构将医保缴费标准由“平均金额”改为“限额金额”，强制患者自费出院、转院、住院，国医保办将采取严厉措施。核实后采取措施。使医保资金使用更加合理。健康保险和医疗保健将如何在针对特定疾病的支付改革中协同工作？不仅医保资金能得到合理使用，医院也能获得充足的收入。我要去河南省安阳市，疾病专项缴费模范城市。河南省安阳市人民医院心内科患者王新友因急性心力衰竭在安阳市人民医院住院20天。医药费超过2万元。住院20天的患者王新友并未被要求出院。这得益于安阳市推出的“特案单方协商”制度。安阳市医保一般按病情给付住院患者费用，但住院时间超过60天或转院的也可单独给付。因治疗另一种疾病而住院治疗。安阳市医疗保障局党委书记。柴春阳：对于需求非常迫切的患者，一手听诊器，一手计算器，医保办会分担负担，缓解患者焦虑。 2024年，安阳市单独解决特例1.3万余例，医保调整基金支出2.66亿元。安阳市人民医院首席运营官李汉京先生：对于费用超过医保缴费标准1.5倍的患者，年底会重新调整医保，让医院不会因为这些大病的治疗而产生损失，也不会导致患者提前出院或逃避医保。基金底通富余之路 河南省安阳市是一座老工业城市，退休人员众多，oled基金收入少，医保负担重。ada。医院的共同基金多年来不足4亿，人均基金不足1000元。 2019年之前，患者年底入院困难。医保基金面临拐点。 2020年，医保支付方式改革一年后，安阳市医保基金实现盈利。与此同时，医院和医生的收入逐年增加。安阳医保根据医院套餐预算实行“结余超支分配”，促进基层扩散。指导医疗机构更好地管理居民健康，帮助大型医院控制成本、提高效率。保障慢性病患者健康，安阳市为17万高血压、糖尿病患者免费送药参加城乡居民医疗保险并参加家庭医生签约服务的本市IC患者。李国强先生：让我们提高公众的治疗依从性，减少高血压和糖尿病并发症。在姚村市三笑村，今年因病住院的村民较少，医保基金余额约为40万元。安阳市人民医院管理精细化。 2024财年医院收入较上年有所下降，但医保基金预算结果为正。医保基金采取“盈余分配、超额分配”的政策，在此基础上，向医院追加拨付3900万元。安阳市人民医院运营主任李汉静：与正常收费相比，增加了3900万元，让更多的资金用于发展医院和员工的福利。 2021年至2024年，安阳市医院整体病假工资结算率超过预算的100%。医保调整基金使用效率提高，保持“收支平衡、略有盈余”，2024年当期余额5.78亿元。北京大学卫生发展研究中心主任李玲：健康保险尊重临床实践。另一个就是丰富家族的财富。这样合作后，节省下来的钱就会退还。健康保险和医疗合作未来将惠及所有人。虽然医保可以减少不必要的开支，省钱，但真正赢的是医院。医保支付方式改革，消除医疗费用不合理上涨。安阳市区14家医疗机构平均住院费用下降11.99%从2020年的11100多元增至2024年的9780元。2025年上半年医务人员工资总额同比增长15.68%，超出国家平均水平2.88%。 “日托”增加了床位周转率并降低了医疗费用。由于“特定病假工资”的实施，医保基金出现了结余。医院和医生的收入逐年增加，但也给患者带来了各种好处。近年来，全国各地医院纷纷开始开展门诊治疗。以前需要几天的治疗现在可以在24小时内完成，这不仅提高了床位周转率，还降低了医疗费用。目前，全国近60%的三级公立医院已推出“门诊治疗”。福建患者陈某踢球受伤，在第一附属医院接受两次膝关节韧带重建手术厦门大学意大利.与之前的手术相比，这次的住院时间更短，费用也更低。厦门市民陈志红：早上来手术，第二天中午就出院了。结帐时，这些门诊检查也将包含在您的住院费用报销中。几年前我去过那里一次并在那里呆了大约9天。同样的手术是在同一家医院进行的。为什么两种治疗方法会有如此大的差异？陈？这是因为“付费”推出后开始的“日间医疗”服务。此前，一些无需住院即可治疗的患者因门诊治疗率低而选择住院治疗。这不仅导致医疗费用高昂，而且造成资源浪费。一些诊断明确、症状简单的患者，现在可以在入院到出院24小时内得到治疗。张峰，惨不忍睹厦门大学附属第一医院院长：我们可以降低病人成本，加快病人周转。繁忙时期，一天可进行130余例手术。据统计，厦门市医疗费用增速预计将从改革前的19.82%下降到2024年的4.19%，近三年自付费用比例下降2.2个百分点，平均住院天数减少0.76天。此次提出的医保“疾病负担”支付方式改革，最大限度地考虑了医保支付当事人的“疾病负担”。该制度不仅显着防止了“大众开药”、“大众检测”等过度医疗行为的蔓延，也考虑到了医疗机构救治复杂重症患者时的医保支付担忧。可以说该政策最大限度地考虑了健康保险支付的主要参与方。 2026年，国家医保局计划发布3.0版按病种付费捆绑方案，动态调整疾病分类，优化医保付费技术标准。 3.0版本可能会做出哪些调整？未来需要付出多少努力才能实现医保资金高效利用、医院可持续发展、患者获得更大实惠的多重目标？中国人民大学人口健康学院院长杜鹏：分组更加精细。健康保险为每个群体设定了一定的支付标准。如果一家医院治疗同一类型的疾病，无论使用多少药物或进行多少次检查，医保都会按照这个标准进行支付。重点是将患者分组为更详细的组组。例如，同一种疾病可能有不同的严重程度。例如，传统治疗和当今的微创手术的价格不同。因此，根据疾病的类型、治疗方法和严重程度进行分类。此外，这种分组避免了一刀切的做法，准确地反映了医疗技术的价值。我们明确制定了固定的调整周期，每两年更新一次，确保未来需要付出多大的努力才能实现医保资金高效利用、医院可持续发展、提高患者获得感的多重目标？中国人民大学人口健康学院院长杜鹏：一方面要提高基层医院的服务能力，轻症到社区，大病到医院。这也将有助于患者寻求报销跨州提供医疗服务，并进一步标准化医院计费做法。
（编辑：何欣）